Presbytie et astigmatisme : peut-on corriger les deux au laser ?

Vous éloignez votre téléphone pour lire, et votre ordonnance de lunettes mentionne aussi un astigmatisme ? La situation est courante : presbytie et astigmatisme sont deux troubles différents, qui peuvent se cumuler. Voici ce qui les distingue, comment ils se combinent au quotidien et ce qu'une chirurgie de la presbytie au laser peut prendre en compte. C'est le chirurgien qui évalue chaque situation lors du bilan préopératoire.

Presbytie et astigmatisme : deux troubles différents

La presbytie est liée à l'âge : le cristallin, la lentille naturelle située derrière l'iris, perd peu à peu sa capacité de mise au point de près. Elle se manifeste en général à partir de 40-45 ans et concerne tout le monde, avec ou sans autre défaut visuel [3]. Ses mécanismes sont détaillés dans l'article Pourquoi la presbytie apparaît-elle après 40 ans ?

L'astigmatisme est un défaut de forme : la cornée, ou plus rarement le cristallin, n'est pas parfaitement ronde mais un peu ovale, comme un ballon de rugby plutôt qu'un ballon de football. Les rayons lumineux ne se concentrent alors pas en un seul point sur la rétine, et la vision est floue ou déformée, de loin comme de près [1]. L'astigmatisme est très fréquent, souvent associé à une myopie ou à une hypermétropie, et en partie héréditaire [1, 2].

Les deux peuvent donc coexister : un astigmatisme présent depuis longtemps ne disparaît pas quand la presbytie s'installe, et il peut lui-même évoluer au cours de la vie [1, 2].

Lire son ordonnance : sphère, cylindre, axe et addition

• la sphère indique une myopie (signe −) ou une hypermétropie (signe +) ;
• le cylindre indique la puissance de l'astigmatisme, en dioptries ;
• l'axe indique son orientation, entre 0 et 180° [1] ;
• l'addition est la correction supplémentaire nécessaire pour voir de près : elle traduit la presbytie.

Une ordonnance qui comporte à la fois un cylindre et une addition signale donc un astigmatisme et une presbytie.

Pourquoi l'astigmatisme compte quand la presbytie s'installe

Avec la presbytie, la vision de près devient plus exigeante, et un astigmatisme non corrigé ajoute son propre flou. Dans une étude expérimentale menée chez 21 adultes presbytes, un astigmatisme induit avec des verres, même autour d'une dioptrie, diminuait l'acuité visuelle de loin et de près ainsi que la vitesse de lecture [4].

Au quotidien, cela peut se traduire par :

• des lettres qui paraissent baver ou se dédoubler, surtout en faible lumière ;
• une fatigue visuelle ou des maux de tête après la lecture ou les écrans ;
• le réflexe de plisser les yeux pour voir plus net [1].

Ces signes ne sont pas spécifiques : seul un examen ophtalmologique permet d'en connaître la cause [1]. À noter : les lunettes loupes vendues toutes faites ont la même puissance dans toutes les directions et ne corrigent pas l'astigmatisme, contrairement à des lunettes réalisées sur ordonnance.

Astigmatisme régulier ou irrégulier : une différence essentielle

L'astigmatisme régulier est le plus courant : la cornée présente deux courbures principales, perpendiculaires l'une à l'autre. Il se corrige par des lunettes, par des lentilles toriques ou, dans certains cas, par une chirurgie réfractive [1].

L'astigmatisme irrégulier correspond à une cornée déformée de façon asymétrique, par exemple en cas de kératocône, de cicatrice ou après une chirurgie de l'œil [1]. Il ne se corrige pas de la même manière et change la discussion chirurgicale.

C'est pourquoi la forme de la cornée est cartographiée avant toute chirurgie au laser. Dans une étude publiée dans Ophthalmology portant sur 171 cas d'ectasie (une déformation progressive de la cornée après chirurgie réfractive), une topographie cornéenne anormale avant l'opération était le facteur qui distinguait le plus ces patients des patients sans complication [5]. Un kératocône débutant, même sans gêne, contre-indique le laser : le bilan préopératoire sert notamment à le dépister.

Peut-on corriger presbytie et astigmatisme en même temps au laser ?

Les techniques laser de la presbytie, comme le Presby-LASIK et la Presby-PKR, remodèlent la cornée. Le profil de traitement peut intégrer, en plus de la correction de la presbytie, celle d'une myopie, d'une hypermétropie ou d'un astigmatisme associés [6]. Lorsque l'astigmatisme est régulier et que la cornée s'y prête, il peut donc, selon son degré, être pris en compte dans le même traitement.

Une série publiée de 155 patients presbytes ayant une myopie avec astigmatisme, traités par LASIK en micro-monovision (un œil réglé pour le loin, l'autre légèrement pour le près) et suivis environ un an, rapporte un traitement bien toléré et une réfraction stable sur cette période, résultats évalués après d'éventuelles retouches [7]. Il s'agit toutefois d'une série d'un seul centre, sans groupe de comparaison : elle ne permet pas de prédire le résultat d'une personne donnée. Le principe de la micro-monovision est expliqué dans l'article Monovision et presbytie.

Plusieurs éléments guident la proposition du chirurgien : le degré et la régularité de l'astigmatisme, l'épaisseur et la forme de la cornée, la qualité des larmes, l'état du cristallin et vos besoins visuels. Le résultat reste variable et n'est pas garanti : des lunettes peuvent rester utiles pour certaines tâches, et la vue peut continuer à évoluer avec les années, comme l'explique l'article La presbytie peut-elle récidiver après une opération au laser ?

Et si l'on est aussi myope ?

Myopie, astigmatisme et presbytie se rencontrent souvent ensemble. L'article Presbytie et myopie : peut-on tout corriger en même temps au laser ? détaille cette situation.

Quand le cristallin est en cause

Si une cataracte est découverte, la question se pose autrement : lors d'une chirurgie de la cataracte, le cristallin est remplacé par un implant. Il existe des implants dits toriques, conçus pour compenser un astigmatisme régulier de la cornée. Une méta-analyse de 13 essais randomisés retrouve avec ces implants une vision de loin sans correction plus nette en moyenne et un moindre besoin de lunettes de loin qu'avec des implants non toriques [8]. Les différents types d'implants sont présentés dans l'article Implants trifocaux, EDOF ou laser : quelles différences pour la presbytie ?

Ce que vérifie le bilan préopératoire

Aucune proposition n'est faite sans bilan préopératoire complet. Pour une presbytie associée à un astigmatisme, il comprend notamment :

• la réfraction, qui mesure la sphère, le cylindre et son axe, contrôlée si besoin après dilatation de la pupille ;
• la topographie et la tomographie de la cornée, qui cartographient sa forme et dépistent un kératocône débutant ;
• la pachymétrie, qui mesure l'épaisseur de la cornée ;
• l'examen de la surface de l'œil et des larmes ;
• la vision de près et l'œil dominant, avec si besoin un essai de micro-monovision.

Si vous portez des lentilles de contact, en particulier rigides, elles doivent être retirées avant le bilan, selon les délais qui vous sont indiqués, car elles déforment temporairement la cornée et faussent les mesures.

Les examens préopératoires se font au 4, rue Donizetti, 75016 Paris, du lundi au jeudi de 9 h à 18 h, au moment qui vous convient. À partir des résultats, le chirurgien indique si une chirurgie au laser est possible, quelle technique il propose et ce que l'on peut en attendre de façon réaliste. Si un laser est retenu, le déroulement est décrit sur la page Le jour de l'opération et les honoraires sur la page Tarifs.

FAQ : presbytie et astigmatisme

Sources

1. American Academy of Ophthalmology. What Is Astigmatism? EyeSmart, aao.org. aao.org
2. Read SA, Collins MJ, Carney LG. A review of astigmatism and its possible genesis. Clinical and Experimental Optometry. 2007;90(1):5-19. PubMed 17177660
3. Charman WN. The eye in focus: accommodation and presbyopia. Clinical and Experimental Optometry. 2008;91(3):207-225. PubMed 18336584
4. Wolffsohn JS, Bhogal G, Shah S. Effect of uncorrected astigmatism on vision. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2011;37(3):454-460. PubMed 21333869
5. Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115(1):37-50. PubMed 17624434
6. Vargas-Fragoso V, Alió JL. Corneal compensation of presbyopia: PresbyLASIK: an updated review. Eye and Vision. 2017;4:11. PubMed 28413804
7. Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for myopic astigmatism and presbyopia using non-linear aspheric micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. Journal of Refractive Surgery. 2011;27(1):23-37. PubMed 20205360
8. Kessel L, Andresen J, Tendal B, et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. PubMed 26601819

Pour aller plus loin

• Les techniques : Presby-LASIK et Presby-PKR, principe et déroulement ;
• Le bilan préopératoire : ce qui est mesuré avant toute proposition ;
• Suis-je candidat ? : les critères examinés avant une chirurgie de la presbytie ;
• Presbytie et myopie : corriger les deux en même temps au laser ;
• Qu'est-ce que la presbytie ? : symptômes, évolution et solutions.