Afasta o telemóvel para ler e a sua prescrição de óculos também menciona astigmatismo? É uma situação frequente: a presbiopia e o astigmatismo são duas perturbações diferentes, que se podem somar. Explicamos o que as distingue, como se combinam no dia a dia e o que uma cirurgia da presbiopia a laser pode ter em conta. É o cirurgião que avalia cada situação durante a avaliação pré-operatória.
Presbiopia e astigmatismo: duas perturbações diferentes
A presbiopia está ligada à idade: o cristalino, a lente natural situada atrás da íris, perde gradualmente a capacidade de focar ao perto. Manifesta-se geralmente a partir dos 40-45 anos e afeta toda a gente, com ou sem outro defeito visual [3]. Os seus mecanismos são detalhados no artigo Porque é que a presbiopia surge após os 40 anos?
O astigmatismo é um defeito de forma: a córnea, ou mais raramente o cristalino, não é perfeitamente redonda mas ligeiramente oval, como uma bola de râguebi em vez de uma bola de futebol. Os raios de luz não se concentram então num único ponto da retina, e a visão fica desfocada ou distorcida, ao longe e ao perto [1]. O astigmatismo é muito frequente, muitas vezes associado a miopia ou hipermetropia, e em parte hereditário [1, 2].
Os dois podem, portanto, coexistir: um astigmatismo antigo não desaparece quando a presbiopia se instala, e pode ele próprio evoluir ao longo da vida [1, 2].
Ler a sua prescrição: esfera, cilindro, eixo e adição
- a esfera indica miopia (sinal −) ou hipermetropia (sinal +);
- o cilindro indica a potência do astigmatismo, em dioptrias;
- o eixo indica a sua orientação, entre 0 e 180° [1];
- a adição é a correção suplementar necessária para ver ao perto: traduz a presbiopia.
Uma prescrição que inclua ao mesmo tempo um cilindro e uma adição indica, portanto, astigmatismo e presbiopia.
Porque é que o astigmatismo conta quando a presbiopia se instala
Com a presbiopia, a visão ao perto torna-se mais exigente, e um astigmatismo não corrigido acrescenta a sua própria desfocagem. Num estudo experimental com 21 adultos présbitas, um astigmatismo induzido com lentes, mesmo de cerca de uma dioptria, reduzia a acuidade visual ao longe e ao perto, bem como a velocidade de leitura [4].
No dia a dia, isto pode traduzir-se em:
- letras que parecem borradas ou desdobradas, sobretudo com pouca luz;
- cansaço visual ou dores de cabeça depois de ler ou de usar ecrãs;
- o reflexo de semicerrar os olhos para ver com mais nitidez [1].
Estes sinais não são específicos: só um exame oftalmológico permite conhecer a causa [1]. Note que os óculos de leitura pré-montados têm a mesma potência em todas as direções e não corrigem o astigmatismo, ao contrário dos óculos feitos por prescrição.
Astigmatismo regular ou irregular: uma diferença essencial
O astigmatismo regular é o mais comum: a córnea apresenta duas curvaturas principais, perpendiculares entre si. Corrige-se com óculos, lentes de contacto tóricas ou, em alguns casos, com cirurgia refrativa [1].
O astigmatismo irregular corresponde a uma córnea deformada de forma assimétrica, por exemplo em caso de queratocone, de cicatriz ou após uma cirurgia ocular [1]. Não se corrige da mesma maneira e altera a discussão cirúrgica.
É por isso que a forma da córnea é mapeada antes de qualquer cirurgia a laser. Num estudo publicado na Ophthalmology sobre 171 casos de ectasia (uma deformação progressiva da córnea após cirurgia refrativa), uma topografia corneana anormal antes da operação era o fator que mais distinguia estes doentes dos doentes sem complicações [5]. Um queratocone incipiente, mesmo sem queixas, contraindica o laser: a avaliação pré-operatória serve, entre outras coisas, para o detetar.
É possível corrigir presbiopia e astigmatismo ao mesmo tempo com laser?
As técnicas laser para a presbiopia, como o Presby-LASIK e a Presby-PRK, remodelam a córnea. Além da correção da presbiopia, o perfil de tratamento pode incluir a correção de uma miopia, hipermetropia ou astigmatismo associados [6]. Quando o astigmatismo é regular e a córnea o permite, pode, consoante o seu grau, ser tratado no mesmo tratamento.
Uma série publicada de 155 doentes présbitas com astigmatismo miópico, tratados com LASIK em micromonovisão (um olho ajustado para longe e o outro ligeiramente para perto) e seguidos durante cerca de um ano, descreve um tratamento bem tolerado e uma refração estável nesse período, com resultados avaliados após eventuais retoques [7]. Trata-se, no entanto, de uma série de um único centro, sem grupo de comparação: não permite prever o resultado de uma pessoa em particular. O princípio da micromonovisão é explicado no artigo Monovisão e presbiopia.
Vários elementos orientam a proposta do cirurgião: o grau e a regularidade do astigmatismo, a espessura e a forma da córnea, a qualidade da lágrima, o estado do cristalino e as suas necessidades visuais. O resultado é variável e não é garantido: os óculos podem continuar a ser úteis para algumas tarefas, e a visão pode continuar a evoluir com os anos, como explica o artigo A presbiopia pode reaparecer após uma operação a laser?
E se também for míope?
Miopia, astigmatismo e presbiopia surgem muitas vezes juntos. O artigo Presbiopia e miopia: pode corrigir-se tudo de uma vez com laser? detalha esta situação.
Quando o cristalino está em causa
Se for detetada uma catarata, a questão coloca-se de outra forma: na cirurgia da catarata, o cristalino é substituído por uma lente intraocular. Existem lentes ditas tóricas, concebidas para compensar um astigmatismo corneano regular. Uma meta-análise de 13 ensaios aleatorizados encontrou com estas lentes uma visão ao longe sem correção mais nítida em média e uma menor necessidade de óculos para longe do que com lentes não tóricas [8]. Os diferentes tipos de lentes são apresentados no artigo Lentes trifocais, EDOF ou laser: que diferenças para a presbiopia?
O que a avaliação pré-operatória verifica
Nenhuma proposta é feita sem uma avaliação pré-operatória completa. Em caso de presbiopia associada a astigmatismo, inclui nomeadamente:
- a refração, que mede a esfera, o cilindro e o seu eixo, verificada se necessário após dilatação da pupila;
- a topografia e a tomografia da córnea, que mapeiam a sua forma e detetam um queratocone incipiente;
- a paquimetria, que mede a espessura da córnea;
- o exame da superfície do olho e da lágrima;
- a visão ao perto e o olho dominante, com um ensaio de micromonovisão se necessário.
Se usa lentes de contacto, sobretudo rígidas, deve retirá-las antes da avaliação, nos prazos que lhe forem indicados, porque deformam temporariamente a córnea e falseiam as medições.
Os exames pré-operatórios realizam-se no 4, rue Donizetti, 75016 Paris, de segunda a quinta-feira, das 9h às 18h, no momento que lhe for mais conveniente. Com base nos resultados, o cirurgião indica se é possível uma cirurgia a laser, que técnica propõe e o que se pode esperar de forma realista. Se for escolhido o laser, o processo é descrito na página O dia da cirurgia e os honorários na página Preços.
Perguntas frequentes: presbiopia e astigmatismo
Posso ser operado à presbiopia se tiver astigmatismo?
Um astigmatismo regular não impede, por si só, que se considere uma cirurgia da presbiopia a laser: consoante o seu grau, pode ser tratado no mesmo tratamento [6]. Pelo contrário, um astigmatismo irregular devido a queratocone contraindica o laser. Só a avaliação permite ao cirurgião responder no seu caso.
Deve corrigir-se um astigmatismo ligeiro?
Não necessariamente, mas não deve ser ignorado: em pessoas présbitas, um astigmatismo não corrigido de cerca de uma dioptria basta para reduzir a nitidez e a velocidade de leitura [4]. O cirurgião tem-no em conta na sua proposta.
O astigmatismo pode voltar depois da operação?
O astigmatismo pode evoluir ao longo da vida [1, 2], e a presbiopia também continua a evoluir com a idade. As consultas de controlo após a operação permitem acompanhar a visão; nenhuma técnica garante uma visão fixa no tempo.
Os óculos de leitura pré-montados chegam se tiver astigmatismo?
Os óculos de leitura pré-montados não corrigem o astigmatismo. Óculos feitos por prescrição permitem corrigi-lo ao mesmo tempo que a presbiopia. Um exame da visão permite fazer o ponto da situação.
Presby-LASIK ou Presby-PRK em caso de astigmatismo?
Não é o doente que escolhe. As duas técnicas remodelam a córnea e podem incluir a correção de um astigmatismo associado; o cirurgião propõe uma ou outra consoante, nomeadamente, a espessura e a forma da córnea, medidas na avaliação. As diferenças são apresentadas no comparativo Presby-LASIK e Presby-PRK.
Fontes
- American Academy of Ophthalmology. What Is Astigmatism? EyeSmart, aao.org. aao.org
- Read SA, Collins MJ, Carney LG. A review of astigmatism and its possible genesis. Clinical and Experimental Optometry. 2007;90(1):5-19. PubMed 17177660
- Charman WN. The eye in focus: accommodation and presbyopia. Clinical and Experimental Optometry. 2008;91(3):207-225. PubMed 18336584
- Wolffsohn JS, Bhogal G, Shah S. Effect of uncorrected astigmatism on vision. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2011;37(3):454-460. PubMed 21333869
- Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115(1):37-50. PubMed 17624434
- Vargas-Fragoso V, Alió JL. Corneal compensation of presbyopia: PresbyLASIK: an updated review. Eye and Vision. 2017;4:11. PubMed 28413804
- Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for myopic astigmatism and presbyopia using non-linear aspheric micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. Journal of Refractive Surgery. 2011;27(1):23-37. PubMed 20205360
- Kessel L, Andresen J, Tendal B, et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. PubMed 26601819
Para saber mais
- As técnicas: Presby-LASIK e Presby-PRK, princípio e desenrolar;
- A avaliação pré-operatória: o que é medido antes de qualquer proposta;
- Sou candidato?: os critérios analisados antes de uma cirurgia da presbiopia;
- Presbiopia e miopia: corrigir ambas ao mesmo tempo com laser;
- O que é a presbiopia?: sintomas, evolução e soluções.