¿Aleja el móvil para leer y su receta de gafas menciona también un astigmatismo? Es una situación frecuente: la presbicia y el astigmatismo son dos trastornos distintos que pueden sumarse. Le explicamos qué los diferencia, cómo se combinan en el día a día y qué puede tener en cuenta una cirugía de la presbicia con láser. Es el cirujano quien valora cada caso durante la evaluación preoperatoria.
Presbicia y astigmatismo: dos trastornos distintos
La presbicia está ligada a la edad: el cristalino, la lente natural situada detrás del iris, pierde poco a poco su capacidad de enfocar de cerca. Suele notarse a partir de los 40-45 años y afecta a todo el mundo, con o sin otro defecto visual [3]. Sus mecanismos se detallan en el artículo ¿Por qué aparece la presbicia después de los 40 años?
El astigmatismo es un defecto de forma: la córnea, o con menos frecuencia el cristalino, no es perfectamente redonda sino algo ovalada, como un balón de rugby en lugar de un balón de fútbol. Los rayos de luz no se concentran entonces en un solo punto de la retina y la visión es borrosa o deformada, de lejos y de cerca [1]. El astigmatismo es muy frecuente, a menudo asociado a miopía o hipermetropía, y en parte hereditario [1, 2].
Por tanto, ambos pueden coexistir: un astigmatismo presente desde hace tiempo no desaparece cuando se instala la presbicia, y además puede cambiar a lo largo de la vida [1, 2].
Cómo leer su receta: esfera, cilindro, eje y adición
- la esfera indica una miopía (signo −) o una hipermetropía (signo +);
- el cilindro indica la potencia del astigmatismo, en dioptrías;
- el eje indica su orientación, entre 0 y 180° [1];
- la adición es la corrección suplementaria necesaria para ver de cerca: refleja la presbicia.
Una receta que incluye a la vez un cilindro y una adición indica, por tanto, astigmatismo y presbicia.
Por qué el astigmatismo importa cuando aparece la presbicia
Con la presbicia, la visión de cerca se vuelve más exigente, y un astigmatismo sin corregir añade su propia borrosidad. En un estudio experimental con 21 adultos présbitas, un astigmatismo inducido con lentes, incluso de alrededor de una dioptría, reducía la agudeza visual de lejos y de cerca, así como la velocidad de lectura [4].
En el día a día, puede manifestarse así:
- letras que parecen emborronadas o desdobladas, sobre todo con poca luz;
- fatiga visual o dolor de cabeza tras leer o usar pantallas;
- el reflejo de entrecerrar los ojos para ver más nítido [1].
Estos signos no son específicos: solo un examen oftalmológico permite conocer la causa [1]. Tenga en cuenta que las gafas de lectura premontadas tienen la misma potencia en todas las direcciones y no corrigen el astigmatismo, a diferencia de las gafas graduadas con receta.
Astigmatismo regular o irregular: una diferencia esencial
El astigmatismo regular es el más frecuente: la córnea presenta dos curvaturas principales, perpendiculares entre sí. Se corrige con gafas, con lentes de contacto tóricas o, en algunos casos, con cirugía refractiva [1].
El astigmatismo irregular corresponde a una córnea deformada de forma asimétrica, por ejemplo por un queratocono, una cicatriz o tras una cirugía ocular [1]. No se corrige de la misma manera y cambia el planteamiento quirúrgico.
Por eso se cartografía la forma de la córnea antes de cualquier cirugía láser. En un estudio publicado en Ophthalmology sobre 171 casos de ectasia (una deformación progresiva de la córnea tras cirugía refractiva), una topografía corneal anormal antes de la operación era el factor que más distinguía a estos pacientes de los pacientes sin complicaciones [5]. Un queratocono incipiente, aunque no dé molestias, contraindica el láser: la evaluación preoperatoria sirve, entre otras cosas, para detectarlo.
¿Se pueden corregir presbicia y astigmatismo a la vez con láser?
Las técnicas láser para la presbicia, como el Presby-LASIK y la Presby-PRK, remodelan la córnea. Además de corregir la presbicia, el perfil de tratamiento puede incluir la corrección de una miopía, una hipermetropía o un astigmatismo asociados [6]. Cuando el astigmatismo es regular y la córnea lo permite, puede tratarse, según su grado, en el mismo tratamiento.
Una serie publicada de 155 pacientes présbitas con astigmatismo miópico, tratados con LASIK en micromonovisión (un ojo ajustado para lejos y el otro ligeramente para cerca) y seguidos durante aproximadamente un año, describe un tratamiento bien tolerado y una refracción estable en ese periodo, con resultados evaluados tras eventuales retoques [7]. Se trata, sin embargo, de una serie de un solo centro y sin grupo de comparación: no permite predecir el resultado de una persona concreta. El principio de la micromonovisión se explica en el artículo Monovisión y presbicia.
Varios elementos orientan la propuesta del cirujano: el grado y la regularidad del astigmatismo, el grosor y la forma de la córnea, la calidad de la lágrima, el estado del cristalino y sus necesidades visuales. El resultado es variable y no está garantizado: las gafas pueden seguir siendo útiles para algunas tareas, y la vista puede seguir cambiando con los años, como explica el artículo ¿Puede reaparecer la presbicia tras una operación con láser?
¿Y si además es miope?
Miopía, astigmatismo y presbicia se presentan a menudo juntos. El artículo Presbicia y miopía: ¿se puede corregir todo a la vez con láser? detalla esta situación.
Cuando el cristalino está implicado
Si se descubre una catarata, la cuestión es distinta: en la cirugía de catarata, el cristalino se sustituye por una lente intraocular. Existen lentes llamadas tóricas, diseñadas para compensar un astigmatismo corneal regular. Un metaanálisis de 13 ensayos aleatorizados encontró con estas lentes una visión de lejos sin corrección más nítida de media y una menor necesidad de gafas de lejos que con lentes no tóricas [8]. Los distintos tipos de lentes se presentan en el artículo Lentes trifocales, EDOF o láser: ¿qué diferencias hay para la presbicia?
Qué comprueba la evaluación preoperatoria
No se hace ninguna propuesta sin una evaluación preoperatoria completa. En caso de presbicia asociada a astigmatismo, incluye en particular:
- la refracción, que mide la esfera, el cilindro y su eje, comprobada si es necesario tras dilatar la pupila;
- la topografía y la tomografía de la córnea, que cartografían su forma y detectan un queratocono incipiente;
- la paquimetría, que mide el grosor de la córnea;
- el examen de la superficie del ojo y de la lágrima;
- la visión de cerca y el ojo dominante, con una prueba de micromonovisión si es necesario.
Si usa lentes de contacto, sobre todo rígidas, debe retirarlas antes de la evaluación, en los plazos que se le indiquen, porque deforman temporalmente la córnea y falsean las mediciones.
Las pruebas preoperatorias se realizan en el 4, rue Donizetti, 75016 París, de lunes a jueves de 9:00 a 18:00, en el momento que le convenga. A partir de los resultados, el cirujano le indica si es posible una cirugía láser, qué técnica propone y qué se puede esperar de forma realista. Si se opta por el láser, el desarrollo se describe en la página El día de la operación y los honorarios en la página Tarifas.
Preguntas frecuentes: presbicia y astigmatismo
¿Puedo operarme de la presbicia si tengo astigmatismo?
Un astigmatismo regular no impide, por sí mismo, plantear una cirugía de la presbicia con láser: según su grado, puede tratarse en el mismo tratamiento [6]. En cambio, un astigmatismo irregular debido a un queratocono contraindica el láser. Solo la evaluación permite al cirujano responder en su caso.
¿Hay que corregir un astigmatismo leve?
No necesariamente, pero no conviene ignorarlo: en personas présbitas, un astigmatismo sin corregir de alrededor de una dioptría basta para reducir la nitidez y la velocidad de lectura [4]. El cirujano lo tiene en cuenta en su propuesta.
¿Puede volver el astigmatismo después de la operación?
El astigmatismo puede cambiar a lo largo de la vida [1, 2], y la presbicia también sigue evolucionando con la edad. Los controles tras la operación permiten seguir la evolución de la vista; ninguna técnica garantiza una visión fija en el tiempo.
¿Bastan las gafas de lectura premontadas si tengo astigmatismo?
Las gafas de lectura premontadas no corrigen el astigmatismo. Unas gafas graduadas con receta permiten corregirlo al mismo tiempo que la presbicia. Un examen de la vista le permitirá saber en qué punto está.
¿Presby-LASIK o Presby-PRK en caso de astigmatismo?
No es el paciente quien elige. Ambas técnicas remodelan la córnea y pueden incluir la corrección de un astigmatismo asociado; el cirujano propone una u otra según, en particular, el grosor y la forma de la córnea, medidos en la evaluación. Las diferencias se presentan en la comparativa Presby-LASIK y Presby-PRK.
Fuentes
- American Academy of Ophthalmology. What Is Astigmatism? EyeSmart, aao.org. aao.org
- Read SA, Collins MJ, Carney LG. A review of astigmatism and its possible genesis. Clinical and Experimental Optometry. 2007;90(1):5-19. PubMed 17177660
- Charman WN. The eye in focus: accommodation and presbyopia. Clinical and Experimental Optometry. 2008;91(3):207-225. PubMed 18336584
- Wolffsohn JS, Bhogal G, Shah S. Effect of uncorrected astigmatism on vision. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2011;37(3):454-460. PubMed 21333869
- Randleman JB, Woodward M, Lynn MJ, Stulting RD. Risk assessment for ectasia after corneal refractive surgery. Ophthalmology. 2008;115(1):37-50. PubMed 17624434
- Vargas-Fragoso V, Alió JL. Corneal compensation of presbyopia: PresbyLASIK: an updated review. Eye and Vision. 2017;4:11. PubMed 28413804
- Reinstein DZ, Archer TJ, Gobbe M. LASIK for myopic astigmatism and presbyopia using non-linear aspheric micro-monovision with the Carl Zeiss Meditec MEL 80 Platform. Journal of Refractive Surgery. 2011;27(1):23-37. PubMed 20205360
- Kessel L, Andresen J, Tendal B, et al. Toric intraocular lenses in the correction of astigmatism during cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology. 2016;123(2):275-286. PubMed 26601819
Para saber más
- Las técnicas: Presby-LASIK y Presby-PRK, principio y desarrollo;
- La evaluación preoperatoria: lo que se mide antes de cualquier propuesta;
- ¿Soy candidato?: los criterios que se examinan antes de una cirugía de la presbicia;
- Presbicia y miopía: corregir ambas a la vez con láser;
- ¿Qué es la presbicia?: síntomas, evolución y soluciones.